N п/п | Фамилия, имя, отчество лица, получающего удостоверение | Должность лица, получающего удостоверение | Номер удостоверения | Дата выдачи удостоверения | Ф.И.О. и должность подписавшего удостоверение | Подпись владельца удостоверения | Отметка о возврате удостоверения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |