Приложение к Закону от 05.05.2011 г № 14-РЗ Уведомление
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
выборы депутатов (главы)
___________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования
или должности)
"___" ___________ г.
(дата выборов)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты
(кандидатом на должность главы) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования или
наименование должности)
по _______________________________________ избирательному округу N ________
(наименование избирательного округа)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося ______________________________________________________________,
(число, месяц и год рождения)
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы и занимаемая должность (род занятий))
__________________________________________________________________________,
(иные сведения согласно примечанию в случае их наличия)
проживающего в ____________________________________________________________
(указывается наименование субъекта Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
район, город, населенный пункт)
N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
(полностью) |
Год
рождения
(в
возрасте
18 лет число и
месяц
рождения) |
Серия, номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Адрес места
жительства
(субъект
Российской
Федерации,
город,
район, иной
населенный
пункт,
улица, номер
дома,
квартиры) |
Дата
внесения
подписи
избирателя |
Подпись
избирателя |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - число и
месяц рождения), серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина,
___________________________________________________________________________
с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места
жительства (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры, для
общежития - номер комнаты) лица, собиравшего подписи, его подпись
и дата ее внесения) (заполняется собственноручно)
Кандидат в депутаты (кандидат на должность главы) _________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
Примечание.
Данные по избирательному округу указываются только в подписных листах
кандидатов в депутаты представительного органа муниципального образования.
Если у кандидата имеется неснятая и непогашенная судимость, эти
сведения должны указываться в подписном листе (номер (номера) и
наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса
Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат,
а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с
Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи
(статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в
соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые
действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с
указанием наименования этого закона). Сведения о принадлежности кандидата
к общественному объединению и о его статусе в нем указываются, если эти
данные указаны им в заявлении о согласии баллотироваться и подтверждены
соответствующим образом. Если кандидат является депутатом и осуществляет
свои полномочия на непостоянной основе (то есть данная деятельность не
является его местом работы или службы), то сведения об этом с указанием
наименования соответствующего представительного органа также указываются в
подписном листе.
Перечисленные выше сведения указываются в верхней части подписного
листа после данных об основном месте работы или службы (либо роде занятий в
случаях, предусмотренных настоящим Законом) кандидата перед сведениями о
его месте жительства.
Количество строк для сведений об избирателях, ставящих подписи в
поддержку выдвижения кандидата, определяется самим кандидатом,
изготавливающим подписной лист.
Текст данного примечания при изготовлении подписного листа не
указывается.