Приложение к Распоряжению от 31.12.2010 г № 1907-Р Состав

                                                                  Утверждаю
                     _______________   ____________________________________
                        (подпись)      (ф.и.о., подпись руководителя органа
                                             опеки и попечительства)
                                                                       М.П.
                                               "___" ______________ 20__ г.
                                       АКТ
                  о проверке условий жизни совершеннолетнего
                           недееспособного гражданина
                         от "___" ____________ 20__ года
__________________________________________________________________________,
                       (Ф.И.О. недееспособного гражданина)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                                (Ф.И.О. опекуна)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
    Уполномоченный специалист Комиссии: ___________________________________
посетил жилую площадь по вышеуказанному адресу.
    Цель обследования: ____________________________________________________
    В результате обследования установлено:
    Недееспособный гражданин проживает по адресу: _________________________
    Вместе с ним проживают: _______________________________________________
                               (родство по отношению к недееспособному
                                               гражданину)
    Жилищно-бытовые условия проживания: ___________________________________
___________________________________________________________________________
 (описание жилья, благоустройство, санитарное состояние, наличие отдельной
                     комнаты, необходимой мебели и т.п.)
    Состояние подопечного: ________________________________________________
                            (внешний вид, соблюдение гигиены, обеспечение
___________________________________________________________________________
   уходом и лечением, эмоциональное и физическое состояние, отношение с
___________________________________________________________________________
                                  опекуном)
    Обеспечение сохранности имущества: ____________________________________
___________________________________________________________________________
    Вывод: ________________________________________________________________
    Уполномоченный специалист: _____________________________