Приложение к Распоряжению от 31.12.2010 г № 1907-Р Состав

                                                 Мэру города Горно-Алтайска
                                                               В.А.Облогину
                                  от _____________________________________,
                                                (Ф.И.О. полностью)
                                  проживающего(ей) по адресу: _____________
                                  _________________________________________
                                     (почтовый индекс и адрес полностью)
                                  телефон: ________________________________
                                  паспорт: ________________________________
                                          (серия, номер, кем и когда выдан)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу дать разрешение на распоряжение _________________________________
                                                 (снятие со счета)
денежными средствами в сумме ______________________________________________
                                              (прописью)
недееспособного    (ограниченно    дееспособного    гражданина),   опекуном
(попечителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество недееспособного, ограниченно дееспособного
                                 гражданина)
    Распоряжение указанными денежными средствами необходимо  для  следующих
целей: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дата "___" ___________ ____ г.                  Подпись _______________
    Зарегистрировано "___" ___________ ____ г. N _____
______________________________      ____________      _____________________
    (должность специалиста)          (подпись)        (расшифровка подписи)