Приложение к Распоряжению от 31.12.2010 г № 1907-Р Состав

                                                 Мэру города Горно-Алтайска
                                                               В.А.Облогину
                                  от _____________________________________,
                                                (Ф.И.О. полностью)
                                  проживающего(ей) по адресу: _____________
                                  _________________________________________
                                     (почтовый индекс и адрес полностью)
                                  телефон: ________________________________
                                  паспорт: ________________________________
                                          (серия, номер, кем и когда выдан)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  назначить  меня  опекуном,  попечителем   (ненужное  зачеркнуть)
недееспособного, не полностью дееспособного (ненужное зачеркнуть) _________
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество недееспособного, не полностью дееспособного
                        гражданина, степень родства)
"___" _________ _____ года рождения, зарегистрированного по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (указывается регистрация по месту жительства)
фактически проживающего по адресу: ________________________________________
                                        (указывается место фактического
                                                     проживания)
по причине ________________________________________________________________
    Судебное решение от "___" ___________ ______
    С правами и обязанностями опекуна (попечителя) ознакомлен и согласен.
    В случае назначения меня опекуном (попечителем)  обязуюсь  ежегодно  не
позднее 1 февраля текущего года  представлять  в МУ "Отдел  здравоохранения
Администрации города Горно-Алтайска"  отчет  за предыдущий год  о хранении,
использовании и управлении имуществом подопечного.
    Дата "___" ___________ ____ г.                  Подпись _______________
    Зарегистрировано "___" ___________ ____ г. N _____
______________________________      ____________      _____________________
    (должность специалиста)          (подпись)        (расшифровка подписи)