Приложение к Постановлению от 08.06.2010 г № 104 Порядок

Форма N 1
                                    _______________________________________
                                    (орган или учреждение,
                                    _______________________________________
                                    куда обращается заявитель)
                                    от ____________________________________
                                    Место работы __________________________
                                    _______________________________________
                                    Адрес проживания: _____________________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    Контактный телефон ____________________
                                  Заявление
    Прошу оплатить стоимость путевки  в  детский санаторий  или  санаторный
оздоровительный лагерь круглогодичного действия:
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                     (указать название организации)
___________________________________________________________________________
                      (указать сроки оздоровления)
N _________________________________________________________________________
         (указать номер счета организации, предоставляющей путевку)
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
Дата рождения ребенка _____________________________________________________
К заявлению приложены (нужное подчеркнуть и указать кол-во экземпляров):
копия   документа,    удостоверяющего    личность    родителя    (законного
представителя), _______ экз.
копия свидетельства о рождении ребенка (паспорта) _______ экз.
документ, подтверждающий статус ребенка  (нахождение  в  трудной  жизненной
ситуации), _______ экз.
справка (по форме N 070/у-04) _______ экз.
Дата __________                                      Подпись ______________
Ф.И.О. лица, принявшего документы
__________________________________
______________ ___________ 20__ г.
________________________ (подпись)