Приложение к Постановлению от 08.06.2010 г № 104 Порядок

Форма N 2
ЗАЯВКА
на оплату стоимости путевок детям, находящимся в трудной
жизненной ситуации, направляемым в детские санатории и
санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного
действия на ________ год
от ________________________________________________
(полное наименование учреждения)

N п/п	Фамилия, имя ребенка	Адрес постоянного проживания	Возраст ребенка (число, месяц, год рождения)	Профиль лечения (заполняется на основании медицинской справки)	Категория детей

Дата _______________
М.П.                                 Подпись  _____________/ ___________/