Приложение к Распоряжению от 18.12.2009 г № 1654-Р Состав

                                  Мэру города Горно-Алтайска
                                  В.А.Облогину
                                  от ______________________________________
                                                (Ф.И.О. полностью)
                                  проживающего(ей) по адресу: _____________
                                  _________________________________________
                                     (почтовый индекс и адрес полностью)
                                  телефон _________________________________
                                  паспорт: ________________________________
                                          (серия, номер, кем и когда выдан)
                                  Заявление.
Прошу дать разрешение на распоряжение _____________________________________
                                                (снятие со счета)
денежными средствами в сумме ______________________________________________
                                                    (прописью)
недееспособного   (ограниченно    дееспособного    гражданина),    опекуном
(попечителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) ____________________
__________________________________________________________________________.
     (фамилия, имя, отчество недееспособного, ограниченно дееспособного
                                 гражданина)
Распоряжение  указанными  денежными  средствами  необходимо  для  следующих
целей:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" ____________ _____ г.                Подпись _____________
Зарегистрировано "___" ________ ____ г.         N _______
_________________________       ___________       _________________________
 (должность специалиста)         (подпись)          (расшифровка подписи)