Приложение к Постановлению от 12.11.2009 г № 53/306 Перечень
В окружную избирательную комиссию
одномандатного избирательного округа N ____,
____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
от гражданина Российской Федерации
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
родительном падеже)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Республики Алтай
___________ созыва по одномандатному избирательному округу N ___.
В случае избрания депутатом Республики Алтай обязуюсь в пятидневный
срок с момента извещения меня об избрании депутатом Республики Алтай
сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом депутата Республики
Алтай, и представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа
(иного документа), подтверждающего это.
Подтверждаю, что я не давал согласия политической партии на выдвижение
меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою
кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному одномандатному округу.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. ________________________, дата рождения ________ _______ _____ года,
(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)
место рождения ___________________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту или документу,
заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
гражданство _______________________________________________________________
вид документа ________, данные документа, удостоверяющего личность, _______
(серия,
__________________________________________________________________________,
номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий
паспорт гражданина)
образование ______________________________________________________________,
(уровень образования)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
__________________________________________________________________________,
основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род
занятий)
___________________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
__________________________________________________________________________,
и наименование представительного органа, депутатом которого является
кандидат)
__________________________________________________________________________,
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
__________________________________________________________________________.
(принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному
объединению и статус в данной политической партии, общественном
объединении)
_____________________________ _____________________
(подпись) (дата)