Приложение к Постановлению от 12.11.2009 г № 53/306 Перечень


                                   В ______________________________________
                                     (наименование избирательной комиссии)
                                   от кандидата в депутаты Республики Алтай
                                   ________________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие выдвинувшей меня политической партии _____________________
                                               (наименование избирательного
                                                          объединения)
баллотироваться  кандидатом  в депутаты Республики Алтай ___________ созыва
по избирательному округу N ___.
    В случае избрания депутатом  Республики Алтай  обязуюсь  в  пятидневный
срок с  момента  извещения  меня  об  избрании  депутатом  Республики Алтай
сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом  депутата  Республики
Алтай, и представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа
(иного документа), подтверждающего это.
    Подтверждаю, что я не давал  согласия  другой  политической  партии  на
включение меня в состав списка кандидатов на  выдвижение меня кандидатом по
одномандатному избирательному округу  и  не  выдвигал  свою  кандидатуру  в
порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
    1. ________________________, дата рождения ________ _______ _____ года,
       (фамилия, имя, отчество)                (число)  (месяц) (год)
место рождения ___________________________________________________________,
               (указывается место рождения согласно паспорту или документу,
                   заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
адрес места жительства ___________________________________________________,
                       (наименование субъекта Российской Федерации, район,
                         город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
                                        корпус, квартира)
гражданство _______________________________________________________________
вид документа ________, данные документа, удостоверяющего личность, _______
                                                                    (серия,
__________________________________________________________________________,
номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
  наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий
                               паспорт гражданина)
образование ______________________________________________________________,
                                    (уровень образования)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
                                                           (наименование
__________________________________________________________________________,
   основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род
                                    занятий)
___________________________________________________________________________
    (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
__________________________________________________________________________,
   и наименование представительного органа, депутатом которого является
                                    кандидат)
__________________________________________________________________________,
                  (наличие неснятой и непогашенной судимости)
__________________________________________________________________________.
(принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному
     объединению и статус в данной политической партии, общественном
                                     объединении)
_____________________________                         _____________________
          (подпись)                                            (дата)