Приложение к Постановлению от 12.11.2009 г № 53/306 Перечень

                                   В окружную избирательную комиссию
                              одномандатного избирательного округа N _____,
                                                    или
                              В ___________________________________________
                                          (наименование комиссии)
                                  территориальную избирательную комиссию
                                                    или
                                    В участковую избирательную комиссию
                                      избирательного участка N _____
                                 от кандидата в депутаты Республики Алтай
                              _____________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество кандидата в
                                               родительном падеже)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В   соответствии  со  статьей 23  Закона  Республики Алтай  "О  выборах
депутатов Республики Алтай я, ____________________________________________,
                                   (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата   рождения ______ ____________________ _______  года,    кандидат    в
                (день)        (месяц)        (год)
в депутаты Республики Алтай по одномандатному избирательному округу N ____,
назначаю членом ___________________________________________________________
                (наименование избирательной комиссии (номер избирательного
                                           участка)
избирательной комиссии с правом совещательного голоса _____________________
__________________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___ _________ ____ года, адрес места жительства _____________
___________________________________________________________________________
                 (наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
   район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
__________________________________________________________________________.
                      (вид документа, серия и номер)
__________________________________________________________________________.
           (основное место работы или службы, занимаемая должность)
           _______________                _______________________
              (подпись)                     (инициалы, фамилия)
                                                    Дата