Приложение к Постановлению от 12.11.2009 г № 53/306 Перечень

                                  В Избирательную комиссию Республики Алтай
                                  от ______________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие быть доверенным лицом ____________________________________
                                        (Ф.И.О. кандидата) (наименование
                                          избирательного объединения)
при проведении выборов депутатов Республики Алтай ________________ созыва.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____ года, гражданство ____________________,
              (число) (месяц) (год)
вид документа __________________________________________ ________ _________
                 паспорт или документ, заменяющий        серия     номер
                       паспорт гражданина
выдан ____________________________________________________________________,
                                   дата выдачи
место работы _____________________________________________________________,
              (наименование основного места работы или службы, должность,
                          при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
      (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или
                           муниципальной службе)
адрес места жительства ___________________________________________________,
                       (наименование субъекта Российской Федерации, район,
                         город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
                                             квартира)
__________________________________________________________________________.
                 (номер телефона с указанием кода города)
Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю под ограничения, установленные пунктом 2
статьи 51 Закона Республики Алтай "О выборах депутатов Республики Алтай".
                                      _____________________________________
                                                      (подпись)
                                      _____________________________________
                                                        (дата)
    Примечание. Данные   об   адресе   места   жительства   указываются   в
соответствии  с  записью  в  паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт
гражданина Российской Федерации.