Приложение к Постановлению от 12.11.2009 г № 53/306 Перечень

                                                 В Избирательную комиссию
                                                 Республики Алтай
                                                 от _______________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие быть _____________________________________________________
                     (указать вид полномочий уполномоченного представителя)
___________________________________________________________________________
            (указывается наименование избирательного объединения)
при проведении выборов депутатов Республики Алтай _______________ созыва.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________ ___________ ______ года, место рождения ___________,
               (число)   (месяц)   (год)
гражданство ______________________________________,
вид документа _____________________________ __________ ____________________
                   паспорт или документ,      серия            номер
              заменяющий паспорт гражданина
выдан _____________________________________________________________________
                                       дата выдачи
место работы _____________________________________________________________,
              (наименование основного места работы или службы, должность,
                           при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
     (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или
                           муниципальной службе)
адрес места жительства ____________________________________________________
                       (наименование субъекта Российской Федерации, район,
__________________________________________________________________________,
    город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________________________________.
                       (номер телефона с кодом города)
                                                          _________________
                                                              (подпись)
                                                          _________________
                                                                (дата)
    Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий:  "уполномоченный
представитель избирательного  объединения",  "уполномоченный  представитель
избирательного объединения по финансовым вопросам".
    2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются  на
основании данных паспорта или  документа,  заменяющего  паспорт  гражданина
Российской Федерации.