Приложение к Положению от 11.11.2009 г № Б/Н Заявление

	                                                Начальнику Отдела образования Администрации
	                                              Муниципального образования "Майминский район"
	                                                  _________________________________________
	                                                                       
	                                                  от ______________________________________
	                                                  _________________________________________
	                                                       (Ф.И.О. заявителя полностью)
	                                                  проживающего по адресу: _________________
	                                                  _________________________________________
	                                                  телефон _________________________________
	                                                  паспорт: ________________________________
	                                                  _________________________________________
	                                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                                          Заявление

     Прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна (попечителя)
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество недееспособного, ограниченно дееспособного гражданина)
по следующим причинам:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Дата "__" _________ ____ г.                               Подпись __________________________________

Зарегистрировано "__" _____________ ____ г. № ____

_______________________   _____________    ____________________________________
(должность специалиста)     (подпись)             (расшифровка подписи)