Приложение к Положению от 11.11.2009 г № Б/Н Заявление

                                                     Начальнику Отдела образования Администрации
                                                    Муниципального образования «Майминский район
                                                          ______________________________________

                                                           от __________________________________
                                     			   _____________________________________
                                          		       (Ф.И.О. заявителя полностью)
                                     			   проживающего по адресу: _____________
                                    			   _____________________________________
                                     			   телефон _____________________________
                                      			   паспорт: ____________________________
                                     			   _____________________________________
                                       		            (серия, номер, кем и когда выдан)


                                           Заявление


    Прошу дать разрешение на распоряжение ______________________________________________________
                                                           (снятие со счета)
денежными средствами в сумме____________________________________________________________________  
                                                  (прописью)
недееспособного (ограниченно дееспособного гражданина), опекуном (попечителем)которого я являюсь 
(ненужное зачеркнуть) __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество недееспособного, ограниченно дееспособного гражданина)
Распоряжение  указанными  денежными  средствами  необходимо  для  следующих целей:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

____________  ____ г.   ________________________________________________________________________

Зарегистрировано "__" ___________ ____ г. № _____

__________________________      ________________    ____________________________
 (должность специалиста)            (подпись)          (расшифровка подписи)