Приложение к Положению от 11.11.2009 г № Б/Н Заявление

                                Начальнику Отдела образования Администрации
                              муниципального образования «Майминский район»
                                   ________________________________________
    	
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                           (Ф.И.О. заявителя полностью)
                                      проживающего по адресу: _____________
                                      _____________________________________
                                      телефон _____________________________
                                      паспорт: ____________________________
                                      _____________________________________
                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                              Заявление


    Прошу  назначить  меня  опекуном,  попечителем   (ненужное  зачеркнуть) 
недееспособного, не полностью дееспособного (ненужное зачеркнуть) 
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество недееспособного, не полностью дееспособного 
                       гражданина, степень родства)
"__" ___________ ____ года рождения, зарегистрированного по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (указывается регистрация по месту жительства)
фактически проживающего по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
             (указывается место фактического проживания)
по причине ________________________________________________________________
Судебное решение от "__" _________ ____ г.
С правами и обязанностями опекуна (попечителя) ознакомлен и согласен.
В случае  назначения  меня  опекуном  (попечителем)  обязуюсь  ежегодно  не 
позднее 1 февраля текущего года представлять  в Отдел образования 
Администрации муниципального образования «Майминский район» отчет за преды-
дущий год о хранении, использовании и  управлении  имуществом подопечного.

Дата "______" _________ ________ г.            Подпись ____________________

Зарегистрировано "__" _____________           _______ г.   № _________
_______________________    _____________     ______________________________
(должность специалиста)      (подпись)            (расшифровка подписи)