Приложение к Постановлению от 28.10.2009 г № 954

В___________________________________________________		
(указывается наименование органа местного самоуправления)

                                 СПРАВКА
      о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) 
                  и несовершеннолетних детей муниципального служащего

Я,________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________,	
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                       (место службы и занимаемая должность)
проживающий по адресу:________________________________________________________
                               (адрес места жительства)
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20____г. по 31 декабря
20____г. моей (моего)___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
______________________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
________________________________________________________________________________
   (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случаи отсутствия 
             основного места работы или службы - род занятий) 
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, 
об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную 
дату):

*	Сведения предоставляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних 
детей муниципального служащего, который представляет сведения.

Раздел 1. Сведения о доходах*

   № п/п  Вид дохода  Величина дохода ** (руб.)  
  1  2  3  
  1  Доход по основному месту работы   
   2  Доход от педагогической деятельности   
   3  Доход от научной деятельности   
   4  Доход от иной творческой деятельности   
   5  Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях   
   6  Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях   
   7  Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2)   
   3)   
   8  Итого доход за отчетный период  	  
 
  


*	Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
** Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату 
получения дохода.


Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1.	Недвижимое имущество

   № п/п  Вид и наименование имущества  Вид собственности [1]  Место нахождения (адрес)  Площадь (кв.м)  
  1  2  3  4  5  
  1  Земельные участки[2]: 1) 2) 3)     
   2  Жилые дома: 1) 2) 3)     
   3  Квартиры: 1) 2) 3)     
   4  Дачи: 1) 2) 3)     
   5  Гаражи: 1) 2) 3)     
   6  Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)    	  
 
  


 [1]Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности 
указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; 
для долевой собственности указывается доля члена семьи муниципального служащего, который 
представляет сведения.
 [2] Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное 
строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2.	Транспортные средства

   № п/п  Вид и марка транспортного средства  Вид собственности[1]  Место регистрации  
  1  2  3  4  
  1  Автомобили легковые: 1) 2)    
  2  Автомобили грузовые: 1) 2)    
  3  Автоприцепы: 1) 2)    
  4  Мототранспортные средства: 1) 2)    
  5  Сельскохозяйственная техника: 1) 2)    
  6  Водный транспорт: 1) 2)    
  7  Воздушный транспорт: 1) 2)    
  8  Иные транспортные средства: 1) 2)    
 
 


*	Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности 
указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; 
для долевой собственности указывается доля члена семьи муниципального служащего, который 
представляет сведения.
[1]Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

   № п/п  Наименование и адрес банка или иной кредитной организации  Вид и валюта счета*  Дата открытия счета  Номер счета  Остаток на счете [1] ⁽ру^б)  
  1  2  3  4  5  6  
  1       
   2       
   3      	  
 
 

 [1] Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте 
остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1.	Акции и иное участие в коммерческих организациях

   № п/п  Наименование и организационноправовая форма организации[1](1)  Место нахождения организации (адрес)  Уставный *(2) капитал ⁽ру^б)  Доля *(3) участия  Основание *(4) участия  
  1  2  3  4  5  6  
  1       
   2       
   3       
   4       
   5      	  
 
 

[1] Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, 
указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".


*(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее 
организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной 
ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
*(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по 
состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный 
капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ 
указываются также номинальная стоимость и количество акций.
*(4) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, 
покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) 
соответствующего договора или акта.

4.2.	Иные ценные бумаги

   № п/п  Вид ценной бумаги*  Лицо, выпустившее ценную бумагу  Номинальная величина обязательства ⁽ру^б)  Общее количество  Общая [1] стоимость ⁽ру^б)  
  1  2  3  4  5  6  
  1       
   2       
   3       
   4       
   5       
   6      	  
 
 

[1]Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных 
бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),	_______________________

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1.	Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(1)

   № п/п  Вид*(2) имущества  Вид и сроки*(3) пользования  Основание *( 4)пользования  Место нахождения (адрес)  Площадь (кв.м)  
  1  2  3  4  5  6  
  1       
   2       
   3      	  
 
 


*(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.
*(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
*(3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки 
пользования.
*(4) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также 
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2.	Прочие обязательства*(1)

   № п/ п  Содержание обязательства*(2 )  Кредитор (должник)*(3 )  Основание *(4) возникновени я  Сумма обязательств а *(5) (руб.)  Условия обязательства*(6)  
  1  2  3  4  5  6  
  1       
   2       
   3      	  
 
  


Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. 
"______"___________________20____г.
___________________________________
(подпись муниципального служащего)
______________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

*(1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на 
сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
*(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
*(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и 
отчество (наименование юридического лица), адрес.
*(4) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или 
имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
*(5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, 
выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение 
обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

№ п/п	Вид дохода	Величина дохода ** (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности [1]	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки[2]: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

№ п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности[1]	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

№ п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете [1] ⁽ру^б)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

№ п/п	Наименование и организационноправовая форма организации[1](1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный *(2) капитал ⁽ру^б)	Доля *(3) участия	Основание *(4) участия
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

№ п/п	Вид ценной бумаги*	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства ⁽ру^б)	Общее количество	Общая [1] стоимость ⁽ру^б)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

№ п/п	Вид*(2) имущества	Вид и сроки*(3) пользования	Основание *( 4)пользования	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

№ п/ п	Содержание обязательства*(2 )	Кредитор (должник)*(3 )	Основание *(4) возникновени я	Сумма обязательств а *(5) (руб.)	Условия обязательства*(6)
1	2	3	4	5	6
1
2
3