Приложение к Постановлению от 28.10.2009 г № 954

В___________________________________________________		
(указывается наименование органа местного самоуправления)

                                   СПРАВКА
           о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного 
                      характера муниципального служащего

Я,_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,	
                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (место службы и занимаемая должность)
проживающий по адресу:_______________________________________________________	
                                (адрес места жительства)
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20___г. по 31 декабря
20____г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках,
ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного 
периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах *

   № п/п  Вид дохода  Величина дохода ** (руб.)  
  1  2  3  
  1  Доход по основному месту работы   
   2  Доход от педагогической деятельности   
   3  Доход от научной деятельности   
   4  Доход от иной творческой деятельности   
   5  Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях   
   6  Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях   
   7  Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)   
   8  Итого доход за отчетный период  	  
 
  


*Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
 **Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату 
получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1.	Недвижимое имущество

   № п/п  Вид и наименование имущества  Вид собственности *  Место нахождения (адрес)  Площадь (кв.м)  
  1  2  3  4  5  
  1  Земельные участки**: 1) 2) 3)     
   2  Жилые дома: 1) 2) 3)     
   3  Квартиры: 1) 2) 3)     
   4  Дачи: 1) 2) 3)     
   5  Гаражи: 1) 2) 3)     
   6  Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)    	  
 
 


*	Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности 
указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; 
для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет 
сведения.
** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, 
дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2.	Транспортные средства

   № п/п  Вид и марка транспортного средства  Вид собственности*  Место регистрации  
  1  2  3  4  
  1  Автомобили легковые: 1) 2)    
  2  Автомобили грузовые: 1) 2)    
  3  Автоприцепы: 1) 2)    
  4  Мототранспортные средства: 1) 2)

5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения. Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

№ п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете ** ⁽ру^б)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета. ** Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 4. Сведения о ценных бумагах 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

№ п/п	Наименование и организационноправовая форма организации*(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный *(2) капитал ⁽ру^б)	Доля *(3) участия	Основание *(4) участия
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

*(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие). *(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. *(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций. *(4) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 4.2. Иные ценные бумаги

№ п/п	Вид ценной бумаги*	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства ⁽ру^б)	Общее количество	Общая ** стоимость ⁽ру^б)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),________________________ * Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях". ** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(1)

№ п/п	Вид*(2) имущества	Вид и сроки*(3) пользования	Основание *( 4)пользования	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

*(1) Указываются по состоянию на отчетную дату. *(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие). *(3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования. *(4) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 5.2. Прочие обязательства*(1)

№ п/ п	Содержание обязательства*^ )	Кредитор (должник)*(3 )	Основание *(4) возникновени я	Сумма обязательств а *(5) (руб.)	Условия обязательства*(6 )
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. "_________"________________20 ___г. _______________________________________________ (подпись гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы) _______________________________________ (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку) *(1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату. *(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие). *(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес. *(4) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. *(5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. *(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

№ п/п	Вид дохода	Величина дохода ** (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности *	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки**: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

№ п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)