Приложение к Постановлению от 28.10.2009 г № 954
В_____________________________________________________
(указывается наименование органа местного самоуправления)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и
несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение должности
муниципальной службы
Я,_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного
места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу:________________________________________________________
(адрес места жительства)
сообщаю сведения** о доходах моей (моего) ________________________________________
______________________________________________________________________________
(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_______________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случаи отсутствия
основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных
бумагах, об обязательствах имущественного характера:
* Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних
детей гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы, который
представляет сведения.
** Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца,
предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности муниципальной службы
(на отчетную дату).
Раздел 1. Сведения о доходах*
| № п/п | Вид дохода | Величина дохода ** (руб.) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Доход по основному месту работы | |
| 2 | Доход от педагогической деятельности | |
| 3 | Доход от научной деятельности | |
| 4 | Доход от иной творческой деятельности | |
| 5 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 6 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 7 | Иные доходы (указать вид дохода): | |
| 1) | |
| 2) | |
| 3) | |
| 8 | Итого доход за отчетный период | |
* Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году
подачи документов для замещения должности муниципальной службы.
** Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату
получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
| № п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности [1] | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв.м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | Земельные участки[2]: 1) 2) 3) | | | |
| 2 | Жилые дома: 1) 2) 3) | | | |
| 3 | Квартиры: 1) 2) 3) | | | |
| 4 | Дачи: 1) 2) 3) | | | |
| 5 | Гаражи: 1) 2) 3) | | | |
| 6 | Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) | | | |
[1]Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности
указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество;
для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на
замещение должности муниципальной службы, который представляет сведения.
[2] Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное
строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
| № п/п | Вид и марка транспортного средства | Вид собственности[1] | Место регистрации |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Автомобили легковые: 1) 2) | | |
| 2 | Автомобили грузовые: 1) 2) | | |
| 3 | Автоприцепы: 1) 2) | | |
| 4 | Мототранспортные средства: 1) 2) | | |
| 5 | Сельскохозяйственная техника: 1) 2) | | |
| 6 | Водный транспорт: 1) 2) | | |
| 7 | Воздушный транспорт: 1) 2) | | |
| 8 | Иные транспортные средства: 1) 2) | | |
* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности
указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество;
для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на
замещение должности муниципальной службы, который представляет сведения.
[1] Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
| № п/п | Наименование и адрес банка или иной кредитной организации | Вид и валюта счета* | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете [1] (руб) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| 4 | | | | | |
| 5 | | | | | |
[1] Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте
остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
| № п/п | Наименование и организационноправовая форма организации[1]*(1) | Место нахождения организации (адрес) | Уставный *(2) капитал (руб) | Доля *(3) участия | Основание *(4) участия |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| 4 | | | | | |
| 5 | | | | | |
*(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее
организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной
ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
*(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по
состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный
капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ
указываются также номинальная стоимость и количество акций.
*(4) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация,
покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
[1] Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением
акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
4.2. Иные ценные бумаги
| № п/п | Вид ценной бумаги* | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (руб) | Общее количество | Общая [1] стоимость (руб) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| 4 | | | | | |
| 5 | | | | | |
| 6 | | | | | |
| Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия
в коммерческих организациях (руб.),____________________________ |
[1]Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их
приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной
стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(1)
| № п/п | Вид*(2) имущества | Вид и сроки*(3) пользования | Основание *( 4)пользования | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв.м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
*(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.
*(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
*(3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки
пользования.
*(4) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Прочие обязательства*(1)
| № п/ п | Содержание обязательства*^ ) | Кредитор (должник)*(3 ) | Основание *(4) возникновени я | Сумма обязательств а *(5) (руб.) | Условия обязательства*(6 ) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__________"________________20 ___г.
__________________________________________
(подпись гражданина, претендующего на замещение
должности муниципальной службы)
___________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
*(1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на
сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
*(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
*(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и
отчество (наименование юридического лица), адрес.
*(4) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или
имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
*(5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств,
выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение
обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.