Приложение к Приказу от 26.11.2008 г № 604
Регистрационный номер: _______________________ от__________________________ (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (<*> указать разрешенные виды работ) __ <*> разработка __ <*> хранение __ <*> распределение __ <*> производство __ <*> перевозка __ <*> приобретение __ <*> изготовление __ <*> отпуск __ <*> использование __ <*> переработка __ <*> реализация __ <*> уничтожение Регистрационный N ___________, выданного __________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с __________________ по _________________ в связи с: ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___ <*> изменением наименования юридического лица ___ <*> изменением места нахождения юридического лица ___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом ___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния Заявитель
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2. | Сокращенное наименование <*> | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов | 1. Адрес: ____________ Основание использования ______________________ Вид обособленного объекта ______________________ 2. 3. 4. 5. | 1. Адрес: ____________ Основание использования ______________________ Основание изменения: ______________________ 2. 3. 4. 5. |
6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7. | ОГРН | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр | Выдан ________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия _________ N ____________ | Выдан ________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия _________ N ____________ |
9. | ИНН | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ____ ______________________ Адрес налоговой инспекции ______________________ ______________________ | Код подразделения ____ ______________________ Адрес налоговой инспекции ______________________ ______________________ |
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия _________ N ____________ | Выдан ________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия _________ N ____________ |
12. | ГРН | ||
13. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре | Выдан _____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________________ Бланк: серия ___________ N __________________ | |
14. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) | Оформлено "____" _______________ _______ г. Утверждено __________________________________ Номер решения ______________ | |
15. | Контактный телефон, факс | ||
16. | Адрес электронной почты | ||
--------------------------------<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _________________________________________, просит (документ, подтверждающий полномочия) переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "___" ________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ________________________ Ф.И.О., подпись М.П.