Приложение к Приказу от 26.11.2008 г № 604
Регистрационный номер: ________________ от ____________________ (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) ___ <*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности ___ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________, предоставленной _______________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) срок действия с ____________ по _____________
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | |||
3. | Фирменное наименование <*> | |||
4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||
5. | Почтовый адрес лицензиата / соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |||
6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса | Виды работ, осуществляемые на объекте | |
6.1.1. | Аптека готовых лекарственных форм | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
6.1.2. | Аптека производственная | ____<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
6.1.3. | Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
6.1.4. | Аптечный пункт | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
6.1.5. | Аптечный киоск | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
6.2. | Структурные подразделения медицинских организаций | |||
6.2.1. | Аптека готовых лекарственных форм | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
6.2.2. | Аптека производственная | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
6.2.3. | Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
6.2.4. | Аптечный пункт | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
6.2.5. | Аптечный киоск | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
6.3. | Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | |||
6.3.1. | Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
6.3.2. | Амбулатория | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
6.3.3. | Фельдшерско- акушерский пункт | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
6.3.4. | Индивидуальные предприниматели | ____ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
7. | ОГРН | |||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ________ N ____________ | ||
9. | ИНН | |||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения __________________ Адрес налоговой инспекции __________ ____________________________________ | ||
11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ________ N ____________ | ||
12. | Контактный телефон, факс | |||
13. | Адрес электронной почты | |||
--------------------------------<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _________________________________________, просит (документ, подтверждающий полномочия) предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности / оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю. "____" ___________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ________________________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.