Приложение к Постановлению от 21.11.2014 г № 339


                                                                В бюджетное
                                    учреждение Республики Алтай "Управление
                                            социальной поддержки населения"
                                             ______________________________
                                                 (указывается город, район)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   об оказании адресной финансовой помощи гражданам Украины, проживающим
 в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Республики
     Алтай, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на
      территории Российской Федерации, и совместно проживающим с ними
                              членам их семей
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) __________________________________.
Документ, удостоверяющий личность: _________________ _________ ____________
                                    (вид документа)   (серия)    (номер)
___________________________________________________________________________
                         (кем выдан, дата выдачи)
Адрес   государственной   регистрации  по  месту  жительства   (пребывания)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес фактического места проживания
__________________________________________________________________________.
Прошу оказать адресную финансовую помощь за фактическое  проживание в жилых
помещениях граждан Российской Федерации.
Сообщаю, что я и моя семья в составе: _____________________________________
_______________________  ____________________________  ___________________;
(родственное отношение)       (Ф.И.О. полностью)          (дата рождения)
_______________________  ____________________________  ___________________;
(родственное отношение)       (Ф.И.О. полностью)          (дата рождения)
_______________________  ____________________________  ___________________;
(родственное отношение)       (Ф.И.О. полностью)          (дата рождения)
_______________________  ____________________________  ___________________;
(родственное отношение)       (Ф.И.О. полностью)          (дата рождения)
_______________________  ____________________________  ___________________;
(родственное отношение)       (Ф.И.О. полностью)          (дата рождения)
_______________________  ____________________________  ___________________;
(родственное отношение)       (Ф.И.О. полностью)          (дата рождения)
в период с ___________________ по _______________________ проживали в жилом
помещении граждан Российской Федерации по адресу: _________________________
___________________________________________________________________________
       (указываются населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Сообщаю,  что   ранее   адресную   финансовую   помощь   получал/не получал
(нужное подчеркнуть).
Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: _________________
___________________________________________________________________________
                       (указывается почтовый адрес)
Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.
__________________________________           ______________________________
            (дата)                                      (подпись)
Заявление гр.
___________________________________________________________________________
с приложением документов
___________________________________________________________________________
принято "____" ____________ 20_____ г. и зарегистрировано под N ___________
___________________________________________________________________________
          (подпись специалиста Учреждения, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------
                               линия отреза
                                 Расписка
Заявление
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
с приложением документов на ______ л. принято "_____" ________ 20___ года и
зарегистрировано под N __________________
___________________________________________________________________________
      (подпись) (Ф.И.О. специалиста Учреждения, принявшего заявление)
Телефон для справок _________________________