Приложение к Приказу от 28.05.2014 г № 136

Реквизиты организации (учреждения, предприятия),
направляющей на психиатрическое освидетельствование
НАПРАВЛЕНИЕ
на обязательное психиатрическое освидетельствование
С целью определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему (ей) работе в должности (перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных факторов) прошу провести освидетельствование в соответствии с постановлением Правительства РФ от 23 сентября 2002 года N 695 "О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности".
По результатам психиатрического освидетельствования решение Врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию о его (ее) пригодности (непригодности) к выполнению поручаемой работы прошу выдать на руки обследуемому.

Ф.И.О.	Дата рождения	Вид деятельности и условия труда работника	Адрес проживания	Отметка о проведении освидетельствования, дата

Руководитель  _______________ _____________________________________________
                (подпись)                         (Ф.И.О.)
                                               "___" _____________ 20___ г.
Печать учреждения