Приложение к Постановлению от 15.03.2006 г № 18 Порядок
РЕЕСТР
ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА БЕСПЛАТНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ЛЕКАРСТВАМИ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 6 ЛЕТ ИЗ
МНОГОДЕТНЫХ СЕМЕЙ
за _______________________
(месяц)
_____________________________________________
(наименование аптечного учреждения)
| N
п/п |
Ф.И.О. ребенка |
Дата рождения |
Адрес |
Фактическая сумма
оплаты за
предоставленную
меру, руб. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложено ___________________ рецептов
___________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись руководителя)
______________________
___________
(дата)
М.П.