Приложение к Постановлению от 15.03.2006 г № 18 Порядок
В бюджетное учреждение Республики Алтай
___________________________________________________
от ________________________________________________
проживающего(ей): _________________________________
Дата рождения: __________/__________/____________г.
Паспорт серия __________ N ________________________
Дата выдачи _______________________________________
Кем выдан _________________________________________
Телефон ___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить мою семью на учет на предоставление
лекарственных средств по Закону Республики Алтай от 11 октября
2005 г. N 70-РЗ "О мерах социальной поддержки многодетных семей в
Республике Алтай". Имею следующий состав семьи:
1. Муж (жена) ____________________________________________________
2. Дети:
| Фамилия |
Имя |
Дата
рождения |
Учебное заведение
(где учится) |
|
|
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
| N
п/п |
Перечень представленных документов |
Шт. |
| 1. |
Копия паспорта (1-й лист и лист с регистрацией) |
|
| 2. |
Копия свидетельства о рождении ребенка |
|
| 3. |
Копия справки многодетной матери (отца) |
|
| 4. |
Копия трудовой книжки (для неработающих) |
|
| 5. |
Справка о составе семьи с места жительства |
|
| 6. |
Справка о доходах за 3 последних месяца |
|
|
|
|
Об изменении обстоятельств, влияющих на предоставление мер
социальной поддержки (смена адреса, переход на получение мер
социальной поддержки по другому основанию, изменение дохода и
прочее) обязуюсь сообщить в 7-дневный срок.
Специалист учреждения Заявитель:
___________ /_______________ ___________ /_______________
подпись расшифровка подпись расшифровка
Дата ______ /_____ /_____ г. Дата ______ /______ /_____ г.