Приложение к Приказу от 19.02.2014 г № 34

                               РАСПОРЯЖЕНИЕ
  о проведении _________________________________________________ проверки
                (плановой/внеплановой, документарной/выездной)
                 медицинской организации, аптечной организации
от "___" ________ ______ г. N ________
1. Провести проверку в отношении __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование медицинской организации, аптечной организации)
2. Место нахождения: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (медицинской организации, аптечной организации,
                   их обособленных структурных подразделений)
3. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки: ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),
                уполномоченного(ых) на проведение проверки)
4. Привлечь  к  проведению  проверки в  качестве  экспертов, представителей
экспертных организаций следующих лиц: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, должности привлекаемых к проведению проверки
     экспертов и (или) наименование экспертной организации с указанием
     реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по
          аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
5. Установить, что:
настоящая проверка проводится с целью: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При   установлении   целей   проводимой   проверки   указывается  следующая
информация:
    а) в случае проведения плановой проверки:
    - ссылка на утвержденный ежегодный план проведения плановых проверок;
    б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:
    -   реквизиты   ранее   выданного   проверяемому  лицу  предписания  об
устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;
    -   реквизиты   обращений   и   заявлений   граждан,  юридических  лиц,
поступивших в Министерство здравоохранения Республики Алтай;
    -  реквизиты  требования  прокурора о проведении внеплановой проверки в
рамках  надзора за исполнением законов и реквизиты прилагаемых к требованию
материалов и обращений;
    -  реквизиты  прилагаемой копии документа (рапорта, докладной записки и
другие), представленного должностным лицом, обнаружившим нарушение;
задачами настоящей проверки являются: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
    соблюдение  медицинскими  организациями  порядков  оказания медицинской
помощи и стандартов медицинской помощи;
    соблюдение   медицинскими   организациями   безопасных  условий  труда,
требований  по  безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и
их утилизации (уничтожению);
    соблюдение   медицинскими   работниками,   руководителями   медицинских
организаций,   фармацевтическими   работниками  и  руководителями  аптечных
организаций    ограничений,    применяемых    к   ним   при   осуществлении
профессиональной деятельности.
7. Срок проведения проверки: ______________________________________________
    К проведению проверки приступить
    с "___" _______ 20____ г.
    Проверку окончить не позднее
    "___" _________ 20____ г.
8. Правовые основания проведения проверки: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым
 осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых актов,
     устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)
9. В  процессе  проверки  провести   следующие   мероприятия   по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки: _____________
___________________________________________________________________________
10.    Перечень    документов,     представление    которых     медицинской
организацией, аптечной организацией необходимо для достижения целей и задач
проведения проверки: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________
_______________________________________
   (должность, фамилия, инициалы
руководителя, заместителя руководителя,
     издавшего распоряжение или
    приказ о проведении проверки)           _______________________________
                                             (подпись, заверенная печатью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного
     лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения (приказа),
             контактный телефон, электронный адрес (при наличии))