Приложение к Приказу от 31.12.2013 г № 295

                               РАСПОРЯЖЕНИЕ
    о проведении _________________________________________________ проверки
                  (плановой/внеплановой, документарной/выездной)
                 медицинской организации, аптечной организации
    от "___" ________ ____ г. N ____
    1. Провести проверку в отношении ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование  медицинской  организации, аптечной организации)
    2. Место нахождения: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (медицинской организации, аптечной организации, их обособленных
                        структурных подразделений)
    3. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных
             лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)
    4. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов,  представителей
экспертных организаций следующих лиц: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, должности привлекаемых к проведению проверки
     экспертов и (или) наименование экспертной организации с указанием
     реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по
          аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
    5. Установить, что:
    настоящая проверка проводится с целью: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    При   установлении  целей  проводимой  проверки  указывается  следующая
информация:
    а) в случае проведения плановой проверки:
    - ссылка на утвержденный ежегодный план проведения плановых проверок;
    б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:
    - реквизиты   ранее   выданного   проверяемому   лицу  предписания   об
устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;
    - реквизиты   обращений   и   заявлений   граждан,   юридических   лиц,
поступивших в Министерство здравоохранения Республики Алтай;
    - реквизиты  требования  прокурора о проведении внеплановой проверки  в
рамках  надзора за исполнением законов и реквизиты прилагаемых к требованию
материалов и обращений;
    - реквизиты  прилагаемой копии документа (рапорта, докладной записки  и
другие), представленного должностным лицом, обнаружившим нарушение;
    задачами настоящей проверки являются: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
    соблюдение  медицинскими  организациями  порядков  оказания медицинской
помощи и стандартов медицинской помощи;
    соблюдение   медицинскими   организациями   безопасных  условий  труда,
требований  по  безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и
их утилизации (уничтожению);
    соблюдение   медицинскими   работниками,   руководителями   медицинских
организаций,   фармацевтическими   работниками  и  руководителями  аптечных
организаций    ограничений,    применяемых    к   ним   при   осуществлении
профессиональной деятельности).
    7. Срок проведения проверки: __________________________________________
    К проведению проверки приступить
    с "___" ________ 20__ г.
    Проверку окончить не позднее
    с "___" ________ 20__ г.
    8. Правовые основания проведения проверки: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с
которым осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых
  актов, устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)
    9. В  процессе  проверки  провести  следующие мероприятия по  контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки: _____________
___________________________________________________________________________
    10. Перечень    документов,    представление    которых     медицинской
организацией, аптечной организацией необходимо для достижения целей и задач
проведения проверки: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________
_______________________________________
    (должность, фамилия, инициалы
руководителя, заместителя руководителя,
 издавшего распоряжение или приказ о
         проведении проверки)                ______________________________
                                              (подпись, заверенная печатью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность
   должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения
      (приказа), контактный телефон, электронный адрес (при наличии))