Приложение к Закону от 14.02.2006 г № 16-РЗ

                             АКТ
           ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ ГРАЖДАНИНА
Населенный пункт ___________________   "____" __________ 20__ года
__________________________________________________________________
Комиссия в составе:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. __________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество)
проживающего в доме N _______, кв. N _______, ул. _______________,
и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение ____________________________________
                                   (договор социального найма,
__________________________________________________________________
             договор купли-продажи, договор передачи
                 квартиры в собственность и т.п.)
состоит из ______ комнат общей площадью ______________ кв. метров.
Комнаты ________________________________  на ________   этаже    в
            (изолированные, смежные)
______ этажном доме.
Дом ______________________________________________________________
         (каменный, кирпичный, крупнопанельный, деревянный,
     шлакобетонный, шлаколитой, кирпичный, тесово-засыпной, иной)
Комнаты __________________________________________________________
                      (сухие, сырые, светлые, темные)
Квартира _________________________________________________________
                         (отдельная, коммунальная)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): ______________________
                                         (водопровод, канализация,
__________________________________________________________________
          горячая вода, отопление (центральное, печное),
                         ванная, лифт, телефон)
3. На данной площади проживают:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Родственные отношения

С какого времени проживает в данном жилом помещении

Место работы, должность

5. Дополнительные данные о семье заявителя _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Заключение ____________________________________________________
__________________________________________________________________
              Подписи ________________
                      ________________
М.П.                  ________________
              Подпись заявителя ________________