Приложение к Приказу от 16.01.2013 г № 05 Административный регламент
Протокол № _____ заседания комиссии министерства здравоохранения республики алтай по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории республики алтай, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Основание создания комиссии Министерства здравоохранения Республики
Алтай по направлению граждан Российской Федерации__________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Слушали о рассмотрении вопроса по отбору на консультацию,
госпитализацию больных (нужное подчеркнуть)
- ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, диагноз заболевания
(состояния))
- ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, диагноз заболевания
(состояния))
- ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, диагноз заболевания
(состояния))
Решили: _______________________________________________________________
(направить, отказать <*> в направлении на консультацию,
госпитализацию больного Ф.И.О., диагноз, код диагноза
МКБ-Х, код вида ВМП, наименование медицинской
организации, оказывающей ВМП)
___________________________________________________________________________
Заместитель министра,
председатель Комиссии ______________
(Ф.И.О.)
Заместитель председателя Комиссии ______________
(Ф.И.О.)
Секретарь Комиссии ______________
(Ф.И.О.)
--------------------------------
<*> Указать основание для направления или отказа на консультацию или
госпитализацию