Приложение к Приказу от 16.01.2013 г № 05 Административный регламент


                                             В Министерство здравоохранения
                                                           Республики Алтай

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
               о согласии на обработку персональных данных
    Я, ___________________________________________________________________,
                            (фамилия, имя, отчество)
    даю   согласие   органу  исполнительной  власти  субъекта  РФ  в  сфере
здравоохранения  ____________________________  на обработку и использование
данных,  содержащихся  в  настоящем заявлении, с целью организации оказания
высокотехнологичной медицинской помощи.
    1. Дата рождения ______________________________________________________
                                (число, месяц, год)
    2. Пол ________________________________________________________________
                        (женский, мужской - указать нужное)
    3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
                                            (наименование, номер и
___________________________________________________________________________
                  серия документа, кем и когда выдан)
    4. Адрес по месту регистрации _________________________________________
                                    (почтовый адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
    5. Адрес фактического проживания ______________________________________
                                   (почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________
                        контактный телефон)
    6.   Наименование  страховой  компании,  серия  и  N  страхового полиса
обязательного медицинского страхования (при наличии) ______________________
___________________________________________________________________________
    7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
    8. Сведения о законном представителе __________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
   (почтовый  адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
                                 телефон)
    9. Дата рождения законного представителя ______________________________
                                                 (число, месяц, год)
    10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
    11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя________
___________________________________________________________________________
      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
    Примечание:  пункты  с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление
заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
   (нужное подчеркнуть)
    На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).
                                (нужное подчеркнуть)
    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
    Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________
    зарегистрированы ______________________________________________________
                                 (N Талон на оказание ВМП)
    Принял  ____________________     ______________________
          (дата приема заявления)    (подпись специалиста)
-------------------------------------------------------------(линия отреза)
                         Расписка-уведомление
    Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________
                                                 (N Талон на оказание ВМП)
    Принял ____________________  ______________________
         (дата приема заявления) (подпись специалиста)