Приложение к Приказу от 16.01.2013 г № 05 Административный регламент
В Министерство здравоохранения
Республики Алтай
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере
здравоохранения ____________________________ на обработку и использование
данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания
высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации _________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания ______________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________
контактный телефон)
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
обязательного медицинского страхования (при наличии) ______________________
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
9. Дата рождения законного представителя ______________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление
заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________
зарегистрированы ______________________________________________________
(N Талон на оказание ВМП)
Принял ____________________ ______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
-------------------------------------------------------------(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________
(N Талон на оказание ВМП)
Принял ____________________ ______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)