Приложение к Приказу от 16.01.2013 г № 05 Административный регламент

Форма заявления на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

                                                   Министру здравоохранения
                                                           Республики Алтай
                                                               От (Ф.И.О.),
                                                     проживающего по адресу
                               (индекс, район, село (город), улица, N дома)
                                Заявление
    Прошу  оказать  содействие  в получении высокотехнологичной медицинской
помощи в федеральной клинике _______________________________, участвующей в
выполнении   государственного   задания   по  оказанию  высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации.
    Контактный  телефон:  рабочий  ________________; домашний ____________;
мобильный ______________________.
    Дата.
    Подпись заявителя (законного представителя).
------------------------------------------------------------(линия разреза)
                           Расписка-уведомление
    Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________
    Принял ______________________      ___________________
           (дата приема заявления)    (подпись специалиста)