Приложение к Приказу от 07.06.2012 г № 99 Заявление
В министерство здравоохранения республики алтай заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
┌────┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и│ │
│ │полное наименование юридического│ │
│ │лица │ │
│ │Фамилия, имя, отчество (в случае,│ │
│ │если имеется), данные документа,│ │
│ │удостоверяющего личность│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование %s (если│ │%s
│ │имеется) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование %s │ │%s
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического│ │
│ │лица; │ │
│ │Место жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│5. │Выполняемые работы, оказываемые│Аптека готовых лекарственных│
│ │услуги, которые соискатель│средств: │
│ │лицензии намерен исполнять при│____ %s розничная торговля│%s
│ │осуществлении фармацевтической│лекарственными препаратами для│
│ │деятельности в сфере обращения│медицинского применения │
│ │лекарственных средств для│____ %s перевозка лекарственных│%s
│ │медицинского применения │препаратов для медицинского│
│ │ │применения │
│ │Адреса мест осуществления│____ %s хранение лекарственных│%s
│ │деятельности с указанием почтового│препаратов для медицинского│
│ │индекса │применения │
│ │__________________________________│____ %s отпуск лекарственных│%s
│ │__________________________________│препаратов для медицинского│
│ │__________________________________│применения │
│ │__________________________________│Аптека производственная: │
│ │ │____ %s розничная торговля│%s
│ │ │лекарственными препаратами для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │____ %s перевозка лекарственных│%s
│ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │применения │
│ │ │____ %s изготовление│%s
│ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │____ %s хранение лекарственных│%s
│ │ │средств для медицинского│
│ │ │применения │
│ │ │____ %s хранение лекарственных│%s
│ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │применения │
│ │ │____ %s отпуск лекарственных│%s
│ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │применения │
│ │ │Аптека производственная с правом│
│ │ │изготовления асептических│
│ │ │лекарственных препаратов: │
│ │ │____ %s розничная торговля│%s
│ │ │лекарственными препаратами для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │____ %s перевозка лекарственных│%s
│ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │применения │
│ │ │____ %s изготовление│%s
│ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │____ %s хранение лекарственных│%s
│ │ │средств для медицинского│
│ │ │применения │
│ │ │____ %s хранение лекарственных│%s
│ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │применения │
│ │ │____ %s отпуск лекарственных│%s
│ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │применения │
│ │ │Аптечный пункт: │
│ │ │____ %s розничная торговля│%s
│ │ │лекарственными препаратами для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │____ %s перевозка лекарственных│%s
│ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │применения │
│ │ │____ %s хранение лекарственных│%s
│ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │применения │
│ │ │____ %s отпуск лекарственных│%s
│ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │применения │
│ │ │Аптечный киоск: │
│ │ │____ %s розничная торговля│%s
│ │ │лекарственными препаратами для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │____ %s перевозка лекарственных│%s
│ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │применения │
│ │ │____ %s хранение лекарственных│%s
│ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │применения │
│ │ │____ %s Обособленное│%s
│ │ │подразделение медицинских│
│ │ │организаций, расположенных в│
│ │ │сельских поселениях, в которых│
│ │ │отсутствуют аптечные организации│
│ │ │____ %s розничная торговля│%s
│ │ │лекарственными препаратами для│
│ │ │медицинского применения │
│ │ │____ %s хранение лекарственных│%s
│ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │применения │
│ │ │____ %s отпуск лекарственных│%s
│ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │применения │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│6. │Сведения о наличии документов,│Выдан ____________________________│
│ │подтверждающих наличие у│ (орган, выдавший документ) │
│ │лицензиата на праве собственности│Дата выдачи __________ N _________│
│ │или на ином законном основании│ │
│ │необходимых для осуществления│ │
│ │фармацевтической деятельности│ │
│ │помещений, соответствующих│ │
│ │установленным требованиям, права│ │
│ │на которые зарегистрированы в│ │
│ │Едином государственном реестре│ │
│ │прав на недвижимое имущество и│ │
│ │сделок с ним │ │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│7. │Сведения о наличии лицензии на│Выдан ____________________________│
│ │осуществление медицинской│ (орган, выдавший документ) │
│ │деятельности (для медицинских│Дата выдачи __________ N _________│
│ │организаций) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│8. │Сведения о наличии│Выдан ____________________________│
│ │санитарно-эпидемиологического │ (орган, выдавший документ) │
│ │заключения о соответствии│Дата выдачи ______________________│
│ │помещений требованиям санитарных│N ________________________________│
│ │правил (за исключением медицинских│ │
│ │организаций, обособленных│ │
│ │подразделений медицинских│ │
│ │организаций) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│9. │ОГРН │ │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│10. │Данные документа, подтверждающего│Выдан ____________________________│
│ │факт внесения сведений о│ (орган, выдавший документ) │
│ │юридическом лице или│Дата выдачи ______________________│
│ │индивидуальном предпринимателе в│Бланк: серия _________ N _________│
│ │Единый государственный реестр │ │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│11. │ИНН │ │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│12. │Наименование, адрес налогового│Адрес налогового органа __________│
│ │органа (с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│13. │Данные документа о постановке│Выдан ____________________________│
│ │соискателя лицензии на учет в│ (орган, выдавший документ) │
│ │налоговом органе │Дата выдачи ______________________│
│ │ │Бланк: серия ___________ N _______│
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│14. │Контактный телефон, факс (в│ │
│ │случае, если имеется, адрес│ │
│ │электронной почты) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│15. │Информирование по вопросам│Адрес электронной почты │
│ │лицензирования (указать в случае,│ │
│ │если заявителю необходимо│ │
│ │направлять указанные сведения в│ │
│ │электронной форме) │ │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│16. │Форма получения лицензии │%s ___ На бумажном носителе лично│%s
│ │ │%s ___ На бумажном носителе│%s
│ │ │направить заказным почтовым│
│ │ │отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │%s ___ В форме электронного│%s
│ │ │документа (с 1 июля 2012 года) │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│17. │Реквизиты документа,│наименование органа (организации),│
│ │подтверждающего факт уплаты│выдавшего документ, дата, номер │
│ │государственной пошлины за│________________________________ │
│ │предоставление лицензии │ │
└────┴──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
"___" __________ 20___ г. _________________________
М.П. (подпись)