Приложение к Приказу от 07.06.2012 г № 99 Заявление

В министерство здравоохранения республики алтай заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности


┌────┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│1.  │Организационно-правовая  форма   и│                                  │
│    │полное  наименование  юридического│                                  │
│    │лица                              │                                  │
│    │Фамилия, имя, отчество (в  случае,│                                  │
│    │если имеется),  данные  документа,│                                  │
│    │удостоверяющего           личность│                                  │
│    │индивидуального предпринимателя   │                                  │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│2.  │Сокращенное наименование %s  (если│                                  │%s
│    │имеется)                          │                                  │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│3.  │Фирменное наименование %s         │                                  │%s
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│4.  │Место   нахождения    юридического│                                  │
│    │лица;                             │                                  │
│    │Место  жительства  индивидуального│                                  │
│    │предпринимателя                   │                                  │
│    │(с указанием почтового индекса)   │                                  │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│5.  │Выполняемые  работы,   оказываемые│Аптека    готовых    лекарственных│
│    │услуги,     которые     соискатель│средств:                          │
│    │лицензии  намерен  исполнять   при│____   %s    розничная    торговля│%s
│    │осуществлении     фармацевтической│лекарственными   препаратами   для│
│    │деятельности  в  сфере   обращения│медицинского применения           │
│    │лекарственных     средств      для│____ %s   перевозка  лекарственных│%s
│    │медицинского применения           │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │Адреса     мест      осуществления│____  %s   хранение  лекарственных│%s
│    │деятельности с указанием почтового│препаратов    для     медицинского│
│    │индекса                           │применения                        │
│    │__________________________________│____  %s    отпуск   лекарственных│%s
│    │__________________________________│препаратов    для     медицинского│
│    │__________________________________│применения                        │
│    │__________________________________│Аптека производственная:          │
│    │                                  │____   %s    розничная    торговля│%s
│    │                                  │лекарственными   препаратами   для│
│    │                                  │медицинского применения           │
│    │                                  │____ %s   перевозка  лекарственных│%s
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  %s              изготовление│%s
│    │                                  │лекарственных    препаратов    для│
│    │                                  │медицинского применения           │
│    │                                  │____  %s   хранение  лекарственных│%s
│    │                                  │средств      для      медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  %s   хранение  лекарственных│%s
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  %s    отпуск   лекарственных│%s
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │Аптека производственная  с  правом│
│    │                                  │изготовления          асептических│
│    │                                  │лекарственных препаратов:         │
│    │                                  │____   %s    розничная    торговля│%s
│    │                                  │лекарственными   препаратами   для│
│    │                                  │медицинского применения           │
│    │                                  │____ %s   перевозка  лекарственных│%s
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____       %s         изготовление│%s
│    │                                  │лекарственных    препаратов    для│
│    │                                  │медицинского применения           │
│    │                                  │____  %s   хранение  лекарственных│%s
│    │                                  │средств      для      медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  %s   хранение  лекарственных│%s
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  %s    отпуск   лекарственных│%s
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │Аптечный пункт:                   │
│    │                                  │____   %s    розничная    торговля│%s
│    │                                  │лекарственными   препаратами   для│
│    │                                  │медицинского применения           │
│    │                                  │____ %s   перевозка  лекарственных│%s
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  %s   хранение  лекарственных│%s
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  %s    отпуск   лекарственных│%s
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │Аптечный киоск:                   │
│    │                                  │____   %s    розничная    торговля│%s
│    │                                  │лекарственными   препаратами   для│
│    │                                  │медицинского применения           │
│    │                                  │____ %s   перевозка  лекарственных│%s
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  %s   хранение  лекарственных│%s
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____       %s         Обособленное│%s
│    │                                  │подразделение          медицинских│
│    │                                  │организаций, расположенных       в│
│    │                                  │сельских  поселениях,  в   которых│
│    │                                  │отсутствуют  аптечные  организации│
│    │                                  │____ %s        розничная  торговля│%s
│    │                                  │лекарственными   препаратами   для│
│    │                                  │медицинского применения           │
│    │                                  │____  %s   хранение  лекарственных│%s
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
│    │                                  │____  %s    отпуск   лекарственных│%s
│    │                                  │препаратов    для     медицинского│
│    │                                  │применения                        │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│6.  │Сведения  о  наличии   документов,│Выдан ____________________________│
│    │подтверждающих    наличие        у│       (орган, выдавший документ) │
│    │лицензиата на праве  собственности│Дата выдачи __________ N _________│
│    │или  на  ином  законном  основании│                                  │
│    │необходимых   для    осуществления│                                  │
│    │фармацевтической      деятельности│                                  │
│    │помещений,         соответствующих│                                  │
│    │установленным  требованиям,  права│                                  │
│    │на  которые  зарегистрированы    в│                                  │
│    │Едином  государственном    реестре│                                  │
│    │прав  на  недвижимое  имущество  и│                                  │
│    │сделок с ним                      │                                  │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│7.  │Сведения  о  наличии  лицензии  на│Выдан ____________________________│
│    │осуществление          медицинской│       (орган, выдавший документ) │
│    │деятельности   (для    медицинских│Дата выдачи __________ N _________│
│    │организаций)                      │                                  │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│8.  │Сведения         о         наличии│Выдан ____________________________│
│    │санитарно-эпидемиологического     │       (орган, выдавший документ) │
│    │заключения     о      соответствии│Дата выдачи ______________________│
│    │помещений  требованиям  санитарных│N ________________________________│
│    │правил (за исключением медицинских│                                  │
│    │организаций,          обособленных│                                  │
│    │подразделений          медицинских│                                  │
│    │организаций)                      │                                  │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│9.  │ОГРН                              │                                  │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│10. │Данные документа,  подтверждающего│Выдан ____________________________│
│    │факт    внесения    сведений     о│       (орган, выдавший документ) │
│    │юридическом        лице        или│Дата выдачи ______________________│
│    │индивидуальном  предпринимателе  в│Бланк: серия _________ N _________│
│    │Единый государственный реестр     │                                  │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│11. │ИНН                               │                                  │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│12. │Наименование,  адрес    налогового│Адрес налогового органа __________│
│    │органа  (с  указанием    почтового│                                  │
│    │индекса)                          │                                  │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│13. │Данные  документа  о    постановке│Выдан ____________________________│
│    │соискателя  лицензии  на  учет   в│       (орган, выдавший документ) │
│    │налоговом органе                  │Дата выдачи ______________________│
│    │                                  │Бланк: серия ___________ N _______│
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│14. │Контактный   телефон,   факс    (в│                                  │
│    │случае,   если   имеется,    адрес│                                  │
│    │электронной почты)                │                                  │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│15. │Информирование    по      вопросам│Адрес электронной почты           │
│    │лицензирования (указать в  случае,│                                  │
│    │если    заявителю       необходимо│                                  │
│    │направлять  указанные  сведения  в│                                  │
│    │электронной форме)                │                                  │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│16. │Форма получения лицензии          │%s  ___ На бумажном носителе лично│%s
│    │                                  │%s   ___  На   бумажном   носителе│%s
│    │                                  │направить    заказным     почтовым│
│    │                                  │отправлением  с  уведомлением    о│
│    │                                  │вручении                          │
│    │                                  │%s   ___  В   форме   электронного│%s
│    │                                  │документа (с 1 июля 2012 года)    │
├────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│17. │Реквизиты               документа,│наименование органа (организации),│
│    │подтверждающего    факт     уплаты│выдавшего документ, дата, номер   │
│    │государственной     пошлины     за│________________________________  │
│    │предоставление лицензии           │                                  │
└────┴──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
       имеющего право действовать от имени этого юридического лица,
                     индивидуального предпринимателя)
"___" __________ 20___ г. _________________________
                               М.П. (подпись)