Приложение к Приказу от 06.04.2012 г № 65
Акт
Экспертной оценки качества
медицинской помощи
1. Дата экспертизы ____________________________________________________
2. ЛПУ (отделение) ____________________________________________________
3. Ф.И.О. больного, место работы ______________________________________
4. N истории болезни (амбулаторной карты) _____________________________
5. Дата госпитализации: с ______________ по ______________ 200___ г.
6. Койко-дни __________________
7. Коэффициент качества ________________________
8. Шифр _______________________
9. Диагноз клинический ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Экспертиза качества стационарного больного:
| А-2,0 |
В-1,0 |
С-6,5 |
Д-0,5 |
Е-2,0 |
| 1-0,5 |
2-0,75 |
3-0,75 |
-1,0 |
1-2,0 |
2-2,5 |
3-2,0 |
-0,5 |
-2,0 |
| -0,25 |
-0,5 |
-0,5 |
-0,75 |
-1,5 |
-1,0 |
-0,75 |
-0,25 |
-0,5 |
| -0 |
-0,25 |
-0,25 |
-0,5 |
-1,0 |
-0,5 |
-0,5 |
-0 |
-0,25 |
|
-0 |
-0 |
-0 |
-0,75 |
|
-0 |
|
-0,25 |
|
|
|
|
-0 |
|
|
|
-0,25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
-0,25 |
11. Экспертиза качества амбулаторного больного:
| А - 3,0 |
В-2,0 |
С-3,5 |
| 1-1,0 |
2-1,0 |
3-1,0 |
1-1,0 |
2-1,0 |
1-2,0 |
2-0,5 |
3-0,5 |
4-0,5 |
| -0,5 |
-0,5 |
-0,5 |
-0,5 |
-0,5 |
-0,5 |
-0,25 |
-0,25 |
-0,25 |
| -0 |
-0 |
-0 |
-0 |
-0 |
-0 |
-0 |
-0 |
-0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Д-0,5 |
Е-0,5 |
|
|
|
|
|
| 1-0,25 |
2-0,25 |
-0,5 |
|
|
|
|
|
| -0 |
-0 |
-0,25 |
|
|
|
|
|
|
|
-0 |
|
|
|
|
|
УКЛ (баллы)
Дефекты: 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12.
Заключение эксперта: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись проводившего экспертизу ___________________________