Приложение к Приказу от 20.01.2012 г № 18


                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                           РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по
         обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
          прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
                          (для юридического лица)
    Список II; регистрационный N ____, выданного __________________________
                                               (наименование лицензирующего
                                                          органа)
на срок с _______________ по __________
    Список III; регистрационный N ____, выданного _________________________
                                               (наименование лицензирующего
                                                          органа)
на срок с _______________ по __________
в связи с:
    ____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
    ____* изменением наименования юридического лица
    ____* изменением места нахождения юридического лица
    ____* изменением  адресов  мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности юридическим лицом
    ____* реорганизацией юридического лица в форме слияния
    ____* изменением  перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
    ____* прекращением  деятельности  по  одному  адресу   или   нескольким
адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии
┌───┬─────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐
│   │   Сведения о    │  Сведения о лицензиате  │Сведения о правопреемнике│
│   │    заявителе    │    (старые сведения)    │    (новые сведения)     │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│1. │Организационно-  │                         │                         │
│   │правовая форма  и│                         │                         │
│   │полное           │                         │                         │
│   │наименование     │                         │                         │
│   │юридического лица│                         │                         │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│2. │Сокращенное      │                         │                         │
│   │наименование     │                         │                         │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│3. │Фирменное        │                         │                         │
│   │наименование     │                         │                         │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│4. │Место  нахождения│                         │                         │
│   │юридического лица│                         │                         │
│   │(с      указанием│                         │                         │
│   │почтового        │                         │                         │
│   │индекса)         │                         │                         │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│5. │Адреса       мест│                         │                         │
│   │осуществления    │                         │                         │
│   │лицензируемого   │                         │                         │
│   │вида деятельности│                         │                         │
│   │(с      указанием│                         │                         │
│   │почтового        │                         │                         │
│   │индекса),    виды│                         │                         │
│   │объектов        с│                         │                         │
│   │указанием   видов│                         │                         │
│   │осуществляемых   │                         │                         │
│   │работ на объекте │                         │                         │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│6. │Почтовый    адрес│                         │                         │
│   │лицензиата     (с│                         │                         │
│   │указанием        │                         │                         │
│   │почтового        │                         │                         │
│   │индекса)         │                         │                         │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│7. │ОГРН             │                         │                         │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│8. │Данные документа,│Выдан ___________________│Выдан ___________________│
│   │подтверждающего  │_________________________│_________________________│
│   │факт     внесения│    (орган, выдавший     │    (орган, выдавший     │
│   │сведений        о│       документ)         │       документ)         │
│   │юридическом  лице│Дата выдачи _____________│Дата выдачи _____________│
│   │в ЕГРЮЛ          │                         │                         │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│9. │ИНН              │                         │                         │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│11.│Данные  документа│Выдан ___________________│Выдан ___________________│
│   │о      постановке│_________________________│_________________________│
│   │соискателя       │    (орган, выдавший     │    (орган, выдавший     │
│   │лицензии на  учет│       документ)         │       документ)         │
│   │в       налоговом│Дата выдачи _____________│Дата выдачи _____________│
│   │органе           │                         │                         │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┴─────────────────────────┤
│12.│ГРН              │                                                   │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа,│Выдан __________________________                   │
│   │подтверждающего  │      (орган, выдавший документ)                   │
│   │факт     внесения│Дата выдачи ____________________                   │
│   │изменений       в│                                                   │
│   │сведения        о│                                                   │
│   │юридическом  лице│                                                   │
│   │в ЕГРЮЛ          │                                                   │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│14.│Наименование    и│                                                   │
│   │адрес  налогового│                                                   │
│   │органа           │                                                   │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│15.│Данные документа,│Вид документа, название, дата издания и номер      │
│   │являющегося      │                                                   │
│   │основанием    для│                                                   │
│   │переоформления   │                                                   │
│   │документа,       │                                                   │
│   │подтверждающего  │                                                   │
│   │наличие лицензии │                                                   │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│16.│Контактный       │                                                   │
│   │телефон, факс    │                                                   │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│17.│Адрес электронной│                                                   │
│   │почты            │                                                   │
└───┴─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘
    в лице _______________________________________________________________,
                 (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
                               (документ, подтверждающий полномочия)
просит  переоформить  лицензию  на  осуществление   оборота   наркотических
средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,   культивирование
наркосодержащих растений.
    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
    "___" ________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя _____________
                                                     (Ф.И.О., подпись) М.П.