Приложение к Приказу от 20.01.2012 г № 18
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(для юридического лица)
Список II; регистрационный N ____, выданного __________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с _______________ по __________
Список III; регистрационный N ____, выданного _________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с _______________ по __________
в связи с:
____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
____* изменением наименования юридического лица
____* изменением места нахождения юридического лица
____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
____* реорганизацией юридического лица в форме слияния
____* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
____* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии
┌───┬─────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ │ Сведения о │ Сведения о лицензиате │Сведения о правопреемнике│
│ │ заявителе │ (старые сведения) │ (новые сведения) │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│1. │Организационно- │ │ │
│ │правовая форма и│ │ │
│ │полное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица│ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│2. │Сокращенное │ │ │
│ │наименование │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│3. │Фирменное │ │ │
│ │наименование │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│4. │Место нахождения│ │ │
│ │юридического лица│ │ │
│ │(с указанием│ │ │
│ │почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│5. │Адреса мест│ │ │
│ │осуществления │ │ │
│ │лицензируемого │ │ │
│ │вида деятельности│ │ │
│ │(с указанием│ │ │
│ │почтового │ │ │
│ │индекса), виды│ │ │
│ │объектов с│ │ │
│ │указанием видов│ │ │
│ │осуществляемых │ │ │
│ │работ на объекте │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│6. │Почтовый адрес│ │ │
│ │лицензиата (с│ │ │
│ │указанием │ │ │
│ │почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│7. │ОГРН │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│8. │Данные документа,│Выдан ___________________│Выдан ___________________│
│ │подтверждающего │_________________________│_________________________│
│ │факт внесения│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │сведений о│ документ) │ документ) │
│ │юридическом лице│Дата выдачи _____________│Дата выдачи _____________│
│ │в ЕГРЮЛ │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│9. │ИНН │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│11.│Данные документа│Выдан ___________________│Выдан ___________________│
│ │о постановке│_________________________│_________________________│
│ │соискателя │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │лицензии на учет│ документ) │ документ) │
│ │в налоговом│Дата выдачи _____________│Дата выдачи _____________│
│ │органе │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┴─────────────────────────┤
│12.│ГРН │ │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа,│Выдан __________________________ │
│ │подтверждающего │ (орган, выдавший документ) │
│ │факт внесения│Дата выдачи ____________________ │
│ │изменений в│ │
│ │сведения о│ │
│ │юридическом лице│ │
│ │в ЕГРЮЛ │ │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│14.│Наименование и│ │
│ │адрес налогового│ │
│ │органа │ │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│15.│Данные документа,│Вид документа, название, дата издания и номер │
│ │являющегося │ │
│ │основанием для│ │
│ │переоформления │ │
│ │документа, │ │
│ │подтверждающего │ │
│ │наличие лицензии │ │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│16.│Контактный │ │
│ │телефон, факс │ │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│17.│Адрес электронной│ │
│ │почты │ │
└───┴─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘
в лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление оборота наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование
наркосодержащих растений.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя _____________
(Ф.И.О., подпись) М.П.