Приложение к Приказу от 20.01.2012 г № 18
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
N _______________, выданной ___________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _____________ по _____________
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени фамилии и
(в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,
реквизитов документа, удостоверяющих его личность;
___ <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя;
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии;
___ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности (при изменении номенклатуры работ, услуг)
--------------------------------
<*> Нужное отметить.
┌───┬─────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ N │ Сведения о │ Сведения о лицензиате │Сведения о правопреемнике│
│п/п│ заявителе ├─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ старые сведения │ новые сведения │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│1. │Организационно- │ │ │
│ │правовая форма и│ │ │
│ │полное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического │ │ │
│ │лица; Ф.И.О. (в│ │ │
│ │случае, если│ │ │
│ │имеется), данные│ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│2. │--- Сокращенное│ │ │
│ │наименование │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│3. │--- Фирменное│ │ │
│ │наименование │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│4. │Место нахождения│ │ │
│ │юридического │ │ │
│ │лица, место│ │ │
│ │жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием│ │ │
│ │почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┴─────────────────────────┤
│5. │Адрес (адреса)│ │
│ │мест │ │
│ │осуществления │ │
│ │лицензируемого │ │
│ │вида деятельности│ │
│ │с указанием│ │
│ │почтового индекса│ │
│ │и перечнем│ │
│ │осуществляемых │ │
│ │работ на объекте │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┬─────────────────────────┤
│6. │ОГРН │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│7. │Данные документа,│Выдан ___________________│Выдан ___________________│
│ │подтверждающего │ орган, выдавший │ орган, выдавший │
│ │факт внесения│ документ │ документ │
│ │сведений о│Дата выдачи ____________ │Дата выдачи ____________ │
│ │юридическом лице│Бланк: серия ______ N __ │Бланк: серия ______ N __ │
│ │в ЕГРЮЛ или об│ │ │
│ │индивидуальном │ │ │
│ │предпринимателе в│ │ │
│ │ЕГРИП │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│8. │ИНН │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│9. │Наименование, │Адрес налогового органа │Адрес налогового органа │
│ │адрес налогового│________________________ │________________________ │
│ │органа (с│ │ │
│ │указанием │ │ │
│ │почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│10.│Данные документа│Выдан ___________________│Выдан ___________________│
│ │о постановке│ орган, выдавший │ орган, выдавший │
│ │лицензиата на│ документ │ документ │
│ │учет в налоговом│Дата выдачи ____________ │Дата выдачи ____________ │
│ │органе │Бланк: серия ______ N __ │Бланк: серия ______ N __ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│11.│ГРН │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────────────────┴─────────────────────────┤
│12.│Данные документа,│Выдан __________________________ │
│ │подтверждающего │ орган, выдавший документ │
│ │факт внесения│Дата выдачи ____________________ │
│ │изменений в│Бланк: серия ______ N __________ │
│ │сведения о│ │
│ │юридическом лице│ │
│ │в ЕГРЮЛ или об│ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в│ │
│ │ЕГРИП │ │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│13.│---- Данные│Выдан: ______________________________ │
│ │документа о│ (орган, выдавший документ) │
│ │наличии выданного├───────────────────────────────────────────────────┤
│ │санитарно- │Дата выдачи: │
│ │эпидемиологичес- ├───────────────────────────────────────────────────┤
│ │кого │N │
│ │заключения ├───────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │Номер бланка: │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│14.│---- Сведения о│Приложение N ___ │
│ │государственной │ │
│ │регистрации │ │
│ │медицинских │ │
│ │изделий │ │
│ │(оборудования, │ │
│ │аппаратов, │ │
│ │приборов, │ │
│ │инструментов), │ │
│ │необходимых для│ │
│ │выполнения │ │
│ │заявленных работ│ │
│ │(услуг) │ │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│15.│Данные документа,│Вид документа, название, дата издания и номер │
│ │являющегося │ │
│ │основанием для│ │
│ │переоформления │ │
│ │лицензии │ │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│16.│----- Почтовый│ │
│ │адрес лицензиата│ │
│ │(с указанием│ │
│ │почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│17.│Контактный │ │
│ │телефон, факс │ │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│18.│--- Адрес│ │
│ │электронной почты│ │
├───┼─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│19.│Форма получения│__ на бумажном носителе лично │
│ │лицензии │__ на бумажном носителе направить заказным почтовым│
│ │(уведомления об│отправлением с уведомлением о вручении│
│ │отказе в│(отправляется по адресу, указанному в ----- │
│ │переоформлении │заявления) │
│ │лицензии) │__ в форме электронного документа (с 1 июля 2012│
│ │ │г.) │
└───┴─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Заполняется только при наличии.
<**> Заполняется только при переоформлении лицензии в связи с
изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в
лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых
работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии.
<***> Заполняется по желанию лицензиата.
в лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ____________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность. Достоверность
представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации - заявителя (индивидуальный предприниматель)
_________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"___" __________ 20__ г. М.П.