Приложение к Приказу от 20.01.2012 г № 18
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
┌───┬────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и полное│ │
│ │наименование юридического лица; │ │
│ │Ф.И.О., паспортные данные│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование ---- │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование ---- │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического лица/место│ │
│ │жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя (с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│5. │Адреса мест осуществления деятельности │1. │
│ │ │2. │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│6. │ОГРН │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│7. │Данные документа, подтверждающего факт│Выдан _____________________ │
│ │внесения сведений о юридическом лице в│ (орган, выдавший документ)│
│ │ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе├────────────────────────────┤
│ │в ЕГРИП) │Дата выдачи: │
│ │ ├────────────────────────────┤
│ │ │Бланк: серия N │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│8. │ИНН │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│9. │Данные документа о постановке соискателя│Выдан _____________________ │
│ │лицензии на учет в налоговом органе │ (орган, выдавший документ)│
│ │ ├────────────────────────────┤
│ │ │Дата выдачи: │
│ │ ├────────────────────────────┤
│ │ │Бланк: серия N │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10.│Наименование, адрес налогового органа (с│Наименование: │
│ │указанием почтового индекса) ├────────────────────────────┤
│ │ │Адрес налоговой инспекции: │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11.│Данные документа о наличии выданного│Выдан: ____________________ │
│ │санитарно-эпидемиологического заключения│ (орган, выдавший документ)│
│ │ ├────────────────────────────┤
│ │ │Дата выдачи: │
│ │ ├────────────────────────────┤
│ │ │N │
│ │ ├────────────────────────────┤
│ │ │Номер бланка: │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12.│Сведения о государственной регистрации│Приложение N ___ │
│ │медицинских изделий (оборудования,│ │
│ │аппаратов, приборов, инструментов),│ │
│ │необходимых для выполнения заявленных│ │
│ │работ (услуг) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12.│Почтовый адрес соискателя лицензии (с│ │
│ │указанием почтового индекса) --- │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон (с указанием кода│ │
│ │города) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты --- │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│13.│Форма получения лицензии (уведомления об│__ --- на бумажном носителе│
│ │отказе в предоставлении лицензии) │лично │
│ │ │__ --- на бумажном носителе│
│ │ │направить заказным почтовым│
│ │ │отправлением с уведомлением│
│ │ │о вручении (отправляется по│
│ │ │адресу, указанному в ----- │
│ │ │заявления) │
│ │ │__ --- в форме электронного│
│ │ │документа (с 1 июля 2012 г.)│
└───┴────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Заполняется по желанию соискателя лицензии.
<**> Заполнять в случае, если имеется.
в лице __________________________________, действующего на основании _____,
(фамилия, имя, отчество, должность
руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
согласно приложению(ям).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя ________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"____" ____________ 20__ г.
М.П.