Приложение к Приказу от 20.01.2012 г № 18
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
┌───┬───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и полное│ │
│ │наименование юридического лица/Фамилия,│ │
│ │имя, отчество (в случае, если имеется),│ │
│ │данные документа, удостоверяющего│ │
│ │личность индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование --- (если│ │
│ │имеется) │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование --- │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического лица; │ │
│ │Место жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя (с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│5. │Виды работ, осуществляемые на объекте │
├───┼─────────────────────────┬────────────────┬──────────────────────────┤
│6. │Вид аптечной организации │ │ │
├───┼─────────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤
│7. │Адреса мест осуществления│ │____ --- розничная│
│ │деятельности с указанием│ │торговля лекарственными│
│ │почтового индекса │ │препаратами для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │____ --- изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │____ --- изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения, в том числе│
│ │ │ │асептических │
│ │ │ │____ --- хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │____ --- отпуск│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
├───┼─────────────────────────┴────────────────┴──────────────────────────┤
│8. │Вид обособленного подразделения медицинских организаций,│
│ │расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные│
│ │организации: │
├───┼─────────────────────────┬────────────────┬──────────────────────────┤
│9. │Адреса мест осуществления│ │___ --- розничная торговля│
│ │деятельности с указанием│ │лекарственными препаратами│
│ │почтового индекса │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │___ --- хранение│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │___ --- отпуск│
│ │ │ │лекарственных препаратов│
│ │ │ │для медицинского│
│ │ │ │применения │
├───┼─────────────────────────┴────────────────┴──────────────────────────┤
│10.│ОГРН │
├───┼───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│11.│Данные документа, подтверждающего факт│Выдан _____________________ │
│ │внесения сведений о юридическом лице│(орган, выдавший документ) │
│ │или индивидуальном предпринимателе в│Дата выдачи _______________ │
│ │Единый государственный реестр │Бланк: серия ______ N _____ │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│12.│ИНН │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│13.│Наименование, адрес налогового органа│Адрес налогового органа ____ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│14.│Данные документа о постановке│Выдан _____________________ │
│ │соискателя лицензии на учет в налоговом│(орган, выдавший документ) │
│ │органе │Дата выдачи _______________ │
│ │ │Бланк: серия ______ N _____ │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты │ │
└───┴───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице _______________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании ____________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" ___________ 20__ г.
Руководитель организации-заявителя ____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.