Приложение к Распоряжению от 17.01.2012 г № 69-Р Состав

                             УТВЕРЖДАЮ
                             _________ ____________________________________
                             (подпись) (Ф.И.О., подпись руководителя органа
                                М.П.          опеки и попечительства)
                                                  "___" ___________ 20__ г.
                                    АКТ
       о проверке условий жизни совершеннолетнего недееспособного
     гражданина, соблюдения опекуном его прав и законных интересов,
                  обеспечения сохранности его имущества
                      от "___" _________ 20__ года
__________________________________________________________________________,
                      (Ф.И.О. недееспособного гражданина)
проживающего по адресу:
__________________________________________________________________________,
                              (Ф.И.О. опекуна)
проживающего по адресу:
___________________________________________________________________________
Уполномоченный специалист Комиссии:
посетил жилую площадь по вышеуказанному адресу.
Цель обследования: ________________________________________________________
В результате обследования установлено:
Недееспособный гражданин проживает по адресу: _____________________________
Вместе с ним проживают:
___________________________________________________________________________
           (родство по отношению к недееспособному гражданину)
___________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия проживания:
___________________________________________________________________________
 (описание жилья, благоустройство, санитарное состояние, наличие отдельной
                  комнаты, необходимой мебели и т.п.)
Состояние подопечного:
___________________________________________________________________________
      (внешний вид, соблюдение гигиены, обеспечение уходом и лечением,
         эмоциональное и физическое состояние, отношение с опекуном)
___________________________________________________________________________
Обеспечение сохранности имущества:
___________________________________________________________________________
Вывод:
___________________________________________________________________________
Уполномоченный специалист: