Приложение к Распоряжению от 17.01.2012 г № 69-Р Состав

                                                 Мэру города Горно-Алтайска
                                                               В.А.Облогину
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                      ____________________________________,
                                               (Ф.И.О. полностью)
                                      проживающего(ей) по адресу: _________
                                      _____________________________________
                                      ____________________________________,
                                      (почтовый индекс и адрес полностью)
                                      телефон _____________________________
                                      паспорт: ____________________________
                                      _____________________________________
                                        (серия, номер, кем и когда выдан)
                                Заявление
    Прошу освободить меня от исполнения  обязанностей опекуна  (попечителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество недееспособного, ограниченно дееспособного
                                 гражданина)
по следующим причинам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" __________ _______ г.                        Подпись ___________
Зарегистрировано "__" ____________ г. N _______
__________________________      ______________      _______________________
 (должность специалиста)          (подпись)          (расшифровка подписи)