Приложение к Распоряжению от 17.01.2012 г № 69-Р Состав

                                                 Мэру города Горно-Алтайска
                                                               В.А.Облогину
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                      ____________________________________,
                                                (Ф.И.О. полностью)
                                      проживающего(ей) по адресу: _________
                                      _____________________________________
                                      ____________________________________,
                                      (почтовый индекс и адрес полностью)
                                      телефон _____________________________
                                      паспорт: ____________________________
                                      _____________________________________
                                        (серия, номер, кем и когда выдан)
                                Заявление
    Прошу дать разрешение на распоряжение _________________________________
                                                  (снятие со счета)
денежными средствами в сумме ______________________________________________
                                              (прописью)
недееспособного    (ограниченно    дееспособного    гражданина),   опекуном
(попечителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество недееспособного, ограниченно дееспособного
                                  гражданина)
    Распоряжение указанными денежными  средствами необходимо для  следующих
целей:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" __________ _______ г.                     Подпись ______________
Зарегистрировано "__" ____________ г. N _______
__________________________      ______________      _______________________
  (должность специалиста)         (подпись)          (расшифровка подписи)